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兰州市异地安置人员医疗管理调查研究
发布日期:2016-05-27 09:36 浏览次数:1655 保护视力色: 杏仁黄 秋叶褐 胭脂红 芥末绿 天蓝 雪青 灰 银河白(默认色)

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兰州市医保局 惠学科   
 
    随着我国医疗体制改革的不断推进,经济的发展、社会的转型、跨区域就业和人员流动日益频繁,医疗保险参保人员异地就医的人数也在逐年增长。医保异地就医管理中存在的问题日益突出,异地就医已成为各地医疗保险经办机构管理工作的重点和难点问题。我市从开始办理异地就医业务开始,一直在不断地改进相关的管理制度,目前已取得了一定成效,但随着异地就医人数和住院频次的增加,又逐步凸显出一些新的问题。进一步完善现有的医保就医管理制度是当前需要迫切解决的问题。
    一、异地安置申办条件及费用结算
    1.申办条件
    (1)参加我市城镇职工基本医疗保险且需在异地(不含境外及港澳台地区)居住一年以上的退休人员;
    (2)在职职工随工作单位需常驻异地工作一年以上。
    2.费用结算
    (1)参保人员所选定的医疗机构必须是当地医保经办机构确定的定点医疗机构,每位参保人员可选择不同层次的3—5家定点医疗机构。异地安置登记从医保经办机构受理申请当日生效(生效之日起12个月内不得变更),同时封锁申请人在兰州市的医保待遇。
    (2)办理了异地安置的参保人员个人帐户基金于50日后自动转入《社会保障卡》的兰州银行帐户,本人持身份证、《社会保障卡》在兰州银行总行激活密码后方可支取。
    (3)住院费用先由本人垫支,治疗结束后携带就诊医疗机构等级证明、住院发票、住院费用汇总清单、住院病历复印件(包括住院病历首页、入院记录、出院记录、手术及麻醉记录、相关检查报告单、长期、临时医嘱单)(以上材料必须加盖医院公章)、《社会保障卡》、本人在建设银行开户的个人储蓄帐户(存折或银行卡)复印件、本人(经办人)身份证复印件、授权委托书,由单位经办人报市医保经办机构按参保地相关规定核报。
    二、我市异地安置人员现状 
    1.申办情况
    随着全民医保的基本实现,大规模人口跨省流动已成常态,异地就医需求逐渐凸显出来。截止2015年5月异地安置累计办理57336人(2015年新办理1964人),其中:退休人员90%,在职公派人员10%。占参保总人数7%。
    2.结算及基金支出情况
    2014年异地安置结算7666人次,其中:住院结算5753人次,长期门诊结算1913人次;发生医疗费用8701.7万元,其中:住院7822.16万元,长期门诊879.53万元;统筹基金支出5148.49万元,其中:住院4691.62万元,长期门诊456.86万元;公补119.35万元,其中:住院95.33万元,长期门诊24.02万元;大额644.66万元,其中:住院559.32万元,长期门诊85.35万元;异地安置统筹基金支出占异地统筹基金支出75%,占总统筹基金支出5%。
    3.主要分布区域
    据统计,异地安置人员主要分布于甘肃其他城市17499人、上海8551人、陕西3722人、北京3397人、四川1933人、广东1801人等。
    4.协议合作区域海南的情况
    2013年7月我局与海南省社会保险事业局签订医疗费用信息交换平台进行直接结算的协议,交换平台启动后,截止目前有11人进行信息登记,3人已发生费用并成功结算。
    二、我市异地安置人员目前存在的主要问题
    (一)异地安置人员就医管理缺失,医院提供过度服务
由于异地就医人员往往都是居住或转往经济比较发达、医疗技术条件比较好的地区接受医疗服务,这些地区的医疗费用普遍偏高,且异地就医人员一般不在居住地参保,其居住地的医保机构对这部分的患者不会进行监管,这就导致了异地安置人员医疗费用的过度行为。从2014年5月开始,我局对异地安置人员上报的住院病历由专家进行逐一审核,在审核中发现以下问题:
    1.不符合入院标准
    在审核病历中发现,有些患者住院仅做检查或治疗,尤其是肿瘤、器官移植的病人,住院1—3天,仅做检查或治疗。
    2.出院带药或带治疗方案
    根据《兰州市城镇社会保险定点医疗机构服务协议》的要求,对患者出院带药做了相应的规定,急性疾病出院带药3—5天的量,慢性疾病出院带药7-14天的量。医保局在审核异地安置病历时,出院带药现象比较严重,大部分患者出院带14天以上的药,更有些出院带注射剂。还有些患者为了减轻个人负担,住一次院,出院时带治疗方案。如肿瘤患者住院做一次放、化疗,出院时带放、化疗治疗方案;透析患者住院做一次透析,出院时带透析治疗方案。
    3.分解住院
    由于异地安置医疗监管的漏洞和不足,促使患者分解住院现象比较突出。同一疾病入院治疗,出院后同一天再次入院,反复入出院。本应一个周期完成的治疗,医疗机构为了追求利益,患者为了治病和报销,听之任之,放任自流,造成医保基金的浪费。
    4.住院时间过长
    异地安置患者道德风险比较低,为了自己方便或家人方便,有些病人住院超过半年或一年,尤其是精神类病人和慢性病后遗症,这类病人产生的费用主要是相关的护理费用。在审核中发现有一部分人选择的定点医疗有养老性质的医疗机构。
    5.存在伪造异地医疗资料骗报医保基金的行为
    专家在审核病历的过程中,发现有疑似伪造病历的现象。有些患者提供的病历与卫生部规定的规范病历有出入,不论是病历格式,还是病历书写与病情描述都存在疑点。有些是病情记载与实际用药与治疗方案不相符,有些是入院记录与出院记录有出入。
    (二)异地安置个人垫付医疗费负担较重
    一是参保人员异地就医需要先垫付医疗费用,结算后才能回到统筹地区办理报销手续,与本地就医只支付个人负担费用,医保费用由定点医疗机构与经办机构直接结算相比,异地就医明显负担较重;二是为了有效控制参保人员异地就医的行为,目前我市医保局对异地就医实施选定医院政策,控制了异地就医的范围,致使一些患者因突发但不危急的病情因不在选定医院就医而无法报销,加重了临时异地就医参保人员的负担;三是参保人员在异地住院个人负担比例比统筹区内平均约高8.15个百分点(统筹区内自付比例23.3%,异地安置人员自付比例31.45%)。其主要原因是各地的三项目录不同,一些重大疾病用药在我省的药品目录中多为自费,故医保范围外的自付费用较高;四是异地就医报销主要是回到我市医保局窗口受理,再由银行打卡支付的模式,这在某种程度上增加异地定居人员因报销医药费而产生额外的交通费用。
    (三)异地安置人员就医监管难度大
    异地就医行为中,我市医保经办机构无法实现多渠道的监督机制,也无法实现定点医疗机构与参保人间的相互制约。在受理异地就医费用报销时,经常会有异地就医人员委托单位和熟人代办医疗费报销的现象,这种两头不见患者本人的情况,造成了既不能实现对参保人员就医行为的实时监控,也无法在事后核实就医身份的真实性,同时又很难对异地医院、异地就医人群进行监管,进而无法对医、患双方相互进行制约。
    (四)异地安置人员就医报销的工作量过大
    目前我市的参保人员办理异地就医的越来越多,住院次数也在逐年增加,2014年全年收取报销资料7634人次,2015年截止目前收取报销资料2879人次,平均每月618人次的异地就医报销工作,经办人员靠手工操作来完成审核和报销工作,工作量巨大,因人员数量少和系统落后无法即时完成。
    三、解决问题的对策及建议
    1.加强异地安置人员就医管理的审批和回访
    建立科学规范的登记审批制度,把好异地就医入口关。制定科学便民的异地登记审批表格和异地就医服务须知。在办理异地登记审核过程中,对异地申请人员所提供的相关资料要核实其真实性和有效性。异地居住就医的参保人员在报销时应全面提供就诊信息,包括姓名、性别、就诊医院、诊断、科室、医生护士的姓名和联系方电话等详细信息,作为电话回访的重要依据。
    2.统一异地安置待遇标准,减轻个人负担
    参保人员在同等参保缴费情况下,应享有同等医保待遇。首先,国家相关部门应尽快促进统一“三项目录”,统一报销标准,减少因“三项目录”不一致造成自费费用使用过多,增加病人负担的现象。
    3.建立健全异地医疗管理网络平台         
    针对我国将改进医疗保障服务,目前一个统筹地区一套管理网络的现状,结合我市市区统筹网络建设的契机,以省为单位对医疗保险管理网络进行技术上的研究和建设,将目前“片状”管理和不规范的网络进行统一整合,使之成为一套完整的异地网络管理平台。即统一数据库标准,统一医保结算项目代码,统一就医凭证(社会保障卡),统一计算机操作软件。重点是抓好库、网、卡的建设,以建设异地就医人员的信息库为切入点,逐步实现省(县、市、区)内、省际、区域间乃至全国联网,最终实现参保人员持卡异地就医结算医疗费用的目标,这一目标的实现就能保证异地报销的工作既能精准高效的完成,又能实现我市医保局工作人员更加合理的分配,让更多的人力投入到医保管理的工作当中去。
    4.建立互利、有效、便民的委托管理机制
    建立合作互利的管理机制,加强异地就医管理,需要国家有关部门的组织指导,更需要相关统筹地区之间的协作,而协作的基础是互利,只有产生各方利益的共同点,才能得到各方的互相配合,才能有良好的合作。各统筹地区之间建立异地就医协作关系,必须要兼顾各方的利益,只有在自愿,互利的基础上,才能实现真正的合作。各统筹地区之间建立协作关系除加强管理外,应从以人为本,构建和谐社会的角度出发,充分利用统筹地区之间的协作关系,转变服务理念,创新服务手段,方便参保人员异地医疗费用的报销。
    5.建立互访交流制度
    各地医保经办机构应建立完整的异地人员信息台帐,对异地居住人群相对集中、发生医疗费用比较频繁、费用金额较大和转诊所选目的地次数较多的地区,两地医保经办机构可定期互访、交流,巩固协作关系,提高管理人员的业务素质和管理水平。同时各医疗经办机构应建立对患有大、重病长期异地居住人员进行慰问和走访制度,核实病情,了解其生存状况。
    异地就医的制度改革是一项长远且迫切的任务,这就需要相关的单位、部门要通力合作,深入调研,及时发现问题,多角度解决问题,广泛借鉴发达地区医保管理的经验,结合我市目前医保管理的现状,制定出一套合理可行的异地就医制度,真正为异地就医的参保人员提供最大的便利,同时也为医保统一管理基金的合理支出打好坚实基础。
 
信息来源市人社局    发布人:1    点击数:1654    发布时间2016-05-27 09:36



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