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探索建立兰州市城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度
发布日期:2016-04-18 10:08 浏览次数:1211 保护视力色: 杏仁黄 秋叶褐 胭脂红 芥末绿 天蓝 雪青 灰 银河白(默认色)

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兰州市人社局医疗生育保险处
 
    自1998年12月,国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,我国逐步建立起了“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度。在这个制度安排中,职工的门诊保障主要依靠个人账户和自费。近年来出现了职工医保个人账户保障不足、累积总量大但缺乏共济的弊端,长期门诊、门诊特殊病种等政策按病种纳入导致的覆盖范围较窄、公平性较差等问题日益显现,职工医保门诊统筹逐渐为社会各界所关注。2011年2月,国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》提出了“扩大门诊统筹实施范围,普遍开展城镇居民医保、新农合门诊统筹;积极探索职工医保门诊统筹”的要求。门诊统筹制度的探索首先在新农合和居民医保制度改革中逐步推行,并取得了显著进展。虽然一直以来,在国家层面未出台职工医保建立门诊统筹制度的专门文件,但已有部分城市根据自身实际进行了一些探索。本次调研将在系统回顾这些试点探索经验的基础上,深入分析兰州市职工医疗保险的现状,提出建立兰州市职工医疗保险门诊统筹制度的建议。
    一、背景
    (一)国内职工医保门诊统筹制度探索的经验
    门诊统筹是社会医疗保险的重要组成部分。职工医保门诊统筹是在个人账户、门诊特殊病种等之外对职工门诊医疗费用进行保障的一种形式。在已开展职工医保门诊统筹的城市中,青岛、淄博、南京、苏州、杭州、宁波、福州、厦门、广州、深圳等比较有代表性。建立门诊统筹制度需要厘清的关键问题主要包括:筹资渠道、就诊方式、保障范围与待遇水平四个方面。
    1.筹资渠道
    筹资模式是建立门诊统筹制度的核心,在某种程度上决定了门诊统筹制度的模式选择。概括目前国内学术界和实践探索的进展状况,门诊统筹的筹资模式大体包括三种模式:
    模式一:取消个人账户,直接用门诊统筹替换个人账户,把原有个人账户基金全部纳入门诊统筹,另外再由统筹基金补充一部分共同建立门诊统筹基金;
    模式二:仍然保留个人账户,但把原单位缴费纳入个人账户那部分基金提取出来,另外再由统筹基金补充一部分共同建立门诊统筹基金;
    模式三:维持原有统账结合模式不变,只是从个人账户中划出固定金额(并非单位缴费划入个人账户部分),另外再由统筹基金补充一部分共同建立门诊统筹基金。
    可以看出,门诊统筹的筹资模式选择主要围绕个人账户的去留和转拨方法展开。新出台的《社会保险法》并未提及医保个人账户。个人账户虽然有储蓄积累作用、引导鼓励参保积极性的作用,但其缺乏社会共济功能、基金沉积过多、增加医疗监管难度等缺陷也广受诟病,其去留问题,一直存在争议。取消个人账户意味着否认“统账结合”的制度安排,需要谨慎。
    门诊统筹筹资标准的确定以保障门诊常见病、多发病以及门诊慢性病为目标,需要考虑与社区卫生服务相结合,个人账户和统筹基金使用状况以及门诊服务利用状况等。具体测算牵涉到一些反映门诊费用情况的指标, 包括人均门诊次数、次均门诊费用、就诊人数和就诊率等。在实际操作中具体标准应结合当地经济发展状况、疾病发生水平、医疗保险保障能力等综合确定。
    2.就诊方式
    在就诊方式上,通过门诊统筹将门诊就医引导到社区是国内外医保界的共识。个人账户制度缺乏对患者就医的引导和分流机制,大量门诊常见病、多发病以及慢性病患者,还是涌向高级别的综合医院,降低了基层卫生服务资源的使用效率。因此,在门诊统筹制度设计中,倾向于把具备资质的社区卫生服务机构作为门诊统筹的签约服务机构,明确门诊统筹的医疗服务方仅限于签约的社区卫生服务机构。通过建立门诊统筹制度将参保人门诊就医引导到社区。以青岛市为例,该市自2006年开始,逐步将职工医保的门诊大病、家庭病床等业务纳入社区医疗机构管理和结算,此后又将居民医保门诊统筹支付纳入社区,并在社区开展了职工医保门诊统筹试点
    同时,由于目前社区卫生服务机构普遍存在人力资源不足,缺乏合格的全科医生以及社区医疗服务社会认可度不高等原因,各地职工医保门诊统筹采取了门诊统筹向各级医疗机构开放的方式,只是在补偿比例上倾向于社区卫生机构。
    3.保障范围与待遇水平
    在保障范围和待遇水平上,各地把门诊统筹作为个人账户及其他门诊保障项目的有益补充,在“低水平、广覆盖”原则指导下, 参照人群疾病的患病率、门诊就诊率、个人负担比以及现行医疗保险的保障水平, 设定门诊统筹的保障范围。主要包括:(1)普通门诊——主要保障参保人员多发病和常见病门诊费用, 包括门诊基本病种, 基本诊疗项目和基本药物等。(2)慢性病门诊——主要将慢性病诊疗费用纳入支付范围。(3)逐步将门诊检查、家庭病床、健康教育、门诊手术以及门诊治疗项目纳入门诊保障范围。同时,考虑到道德风险的存在,更有效地使用门诊统筹基金,门诊统筹制度设立了起付标准、支付比例及最高支付限额。对于起付标准以下、最高支付限额以上的部分由个人账户或者现金支付;对于起付标准以上、最高支付限额以下的部分属于门诊统筹基金支付范围,按一定比例予以报销。有关门诊统筹费用的起付标准、支付比例和最高支付限额,统筹地区差异较大,根据本地经济发展水平、医保基金结余情况及医疗保险平均支付水平设定。
    在支付制度设计上,学术界和职工医疗保险界的共识有:(1)应打破普通门诊和门诊大病的界限,按照医疗保险保经济风险的基本原理统筹确定门诊医药服务保障的范围,主要保障“两个重点”——较高经济风险的门诊医疗服务和困难人群的门诊医疗服务。(2)要研究制定区别于住院的、适应门诊统筹的医疗保险诊疗项目和药品支付范围。在坚持临床必需、同类药品价格合理的原则下,引入重点保障高经济风险的理念,对目前药品目录的甲、乙分类和诊疗项目排除法分类进行调整。进一步细化和强化对纳入支付范围的药品和诊疗项目使用的规定,在目前所依据的临床医学管理标准外,要区分处方药和非处方药、儿童和老年人、高经济风险疾病和一般疾病等因素,制定相应的管理办法和支付政策。对常见的产生高费用的大病或慢性病,可以考虑分别制定单独的医药服务支付范围和支付办法。(3)要对门诊诊疗服务费用和药品费用分别制定有差别的支付政策。按项目付费仍然是今后一个时期内门诊统筹的主要付费方式。为保证参保人员能够得到及时的医疗服务,以及减轻一些门诊大病和长期慢性病患者的经济负担,对门诊统筹参保人员的费用分担应采取不同政策。对诊疗费用,可以实行低起付标准,低自付比例,一次一付,并设置年度个人累计自付额,使人人都看得起病。对药品费用,可以实行高起付标准,低自付比例,一次一付,并设置年度个人累计自付额,使慢性病和大病病人用得起必要的药品。同时,对未成年人、老年人、困难人群等特殊人群可实行政策倾斜。
    各地尝试性地采用综合支付方式,包括总额预付、按单元付费等。镇江市门诊统筹结算方式就具有很大启发, 它由“按服务单元付费”到“总量控制、定额结算”到“统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付”, 逐步总结经验,不断完善,形成了现在的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的医疗保险费用结算办法。
    (二)兰州市职工基本医疗保险运行情况和统筹基金的透支风险
    1.参保情况
    2010-2014年兰州市城镇职工基本医疗保险制度参保人数逐年上升。截止2014年底,兰州市城镇职工医疗保险参保人数达到84.70万人,参保人数比2013年增加了2.46万人,增幅为2.54%(图1),其中在职职工53.69万人,占参保总人数的63.4%;退休31.01万人,占参保总人数的36.6%。随着人口老龄化,今后退休职工所占比例会有一定幅度的增加。
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    2.  基金平衡情况:住院统筹基金面临透支风险
    2010年,兰州市城镇职工医疗保险基金收入为9.14亿元,支出为7.95亿元,当年基金结余为1.19亿元;2011年,职工医疗保险统筹基金收入为6.08亿元,支出为6.20亿元,当年统筹基金结余为-0.12亿元。当年住院统筹基金开始出现赤字;2012年,保险基金收入16.78亿元,支出17.25亿元,总体赤字-0.47亿元,而住院统筹基金超支-1.43亿元;2013年,当年基金收入17.83亿元,支出17.35,结余为0.48亿元,而当年统筹基金结余为-1.54亿元,超支额度较2012年度继续扩大;2014年,由于普遍调整工作收入、保险费率的提高和参保人数增加,筹资总额有较大幅度的提高,达到了24.32亿元,支出为21.98亿元,住院统筹基金扭转了连年赤字的局面,结余为0.68亿元。截止2014年12月,住院统筹基金滚存结余7.04亿元,主要来自于2010年以前的滚存结余。总体来看,2011—2014年兰州市城镇职工基本医疗保险覆盖面不断扩大,筹资额逐年增加,但医疗费用支出也逐年上升,统筹基金依然存在潜在的透支风险(图2)。可以认为,从住院统筹基金中划拨部分资金进入门诊统筹基金是不现实的。
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    从2012—2014年个人账户的收支情况看(见图3),个人账户收入和支出逐年增加,但与统筹基金明显不同,每年均有一定额度的结余,2012年结余最少,为0.5亿元,占个人账户筹资额的7.29%;2013年结余1.65亿元,占19.50%;2014年结余1.66亿元,占14.02%。滚存结余9.59亿元,明显高于住院统筹基金的结余。参保职工的个人账户资金有较大额度的结余,个人账户主要用于门诊就诊费用支出(包括特殊门诊)、药店购药和支付住院门槛费等,没有发挥医疗保险“互助共济”的作用,因此,门诊统筹基金的筹集应主要来源于个人账户。
    3.造成住院统筹基金超支风险的主要原因
    导致兰州市职工基本医疗保险的住院统筹基金面临超支风险的主要原因有:
    (1)住院率居高不下,并逐年升高
    从图4可以看出,兰州市职工的住院率从2010年到2014年间呈现出逐年升高的趋势。2014年上升至21.16%,比2010年的10.23%升高了106.84%。而次均住院费用却出现逐年下降趋势,从2010年的10397.42元/人次下降到了2014年的8310.98元/人次,降低了20.07%。同时,次均补偿费用也呈现下降趋势,使得实际补偿比逐年有了一定幅度的提高(见表1)。因此,住院率居高不下和逐年升高是造成住院统筹基金超支风险的主要原因。
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    (2)住院患者分流不合理,三级医院住院患者占比居高不下
    从表2可以看出,兰州市职工基本医疗保险住院患者分流极不合理,主要表现在三级医院住院患者所占比例明显偏高。三级医院是提供住院服务的主要医疗机构,患者所占比例连年高于70%。2011年最高,占89.08%,2013年最低,也占到了70.81%。2014年又升高至74.10%。而一级和二级医院住院患者所占比例在30%以下。
    三级医院住院患者所占比例高、住院费用高,是造成住院基金超支压力的主要原因。患者倾向于选择三级医院就诊有深刻的社会和制度根源,牵涉到卫生资源分布、就医观念和制度安排等,这些问题在短时期内难以解决,也就是说住院基金面临的高住院率和住院患者分流“趋上”的现状可能会持续一个较长的时间,住院统筹基金的超值风险将继续长期存在。从统筹基金划拨资金进入门诊统筹基金会进一步加剧这种风险。
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    (3)制度安排存在明显的缺陷,不合理住院普遍存在,是造成住院率异常升高的主要原因
    我国的职工基本医疗保险制度建立的“制度逻辑”是“个人财政+市场机制+政府制度监管”。在这种模式下,保险筹资以雇主和雇员筹资为主,数量众多的参保人作为分散的个体,加之在医疗市场上的信息不对称等市场失灵因素,在与医疗机构的博弈中,在医疗价格和服务提供行为监督上参保人处于极为不利的地位,更何况多数医疗机构都是同质的(国有的);服务提供者主要是国立的非盈利机构,其运行成本和建设发展资金应有国家财政承担,但医疗服务的提供方由于政府财政投入的不足,往往就成为了“非盈利”的盈利组织,在医疗市场上与其它医疗机构竞争,其公益性难于充分发挥。医院的内部管理也以盈利为管理目标,对医疗机构内科室和医生的绩效考核与提供住院服务的量挂钩,医院和医生倾向于尽量扩大服务量或诱导患者住院,而缺乏控制费用的动机和激励机制,这可能是导致住院率快速上升的最主要原因。
    在这种情况下,就需要培育一个强大的支付第三方,即政府或医疗保险机构肩负起财政补贴和对医患双方的监管责任。事实上,政府也好经办机构也好,由于长期以来对医院财政补贴的不足或减少,为了弥补这种不足,政府就出台相关政策或放松监管,让非盈利性公立医疗机构按市场机制运作,这导致了政府职能部门监管不力。再加上医保经办机构从监管人力上、技术上先天不足,与卫生行政部门之间缺乏稳定的协调机制,使得职工基本医疗保险的服务利用管理成为了基金管理的最薄弱环节。可以说,医疗费用的快速增长主要是由于住院率不合理增长造成的,而住院率的不合理增长与现行的医保制度缺陷、政府监管不力、医疗机构市场化运作密不可分。
    在支付方式上实行的是“按住院人次的定额付费”,而对服务的总量或支付总额没有进行限定,虽然这种支付方式有效控制了住院次均费用,但定点医疗机构可以通过增加住院人次数实现各自经济利益的最大化。也就是说,这种支付方式激励医院吸收病情较轻的门诊患者转为住院患者或者诱导住院服务,扩大住院人次数,最终的结果就是控制了次均费用而住院率快速上升,医疗费用的快速增长。我们的调查发现,在兰州市职工基本医疗保险定点医疗机构住院前20位疾病排序中,三级医院“待查”患者的构成比连续2年站在了前三位,不得不令人发生“门诊转住院”“体检住院”、“小病大治”和诱导住院的联想。此外,在这样的支付方式下,也不排除定点医疗机构分解病例、病例造假和通过多次住院规避经济风险的可能。依靠医疗机构或医生心甘情愿回避道德风险,主动控制医疗费用的想法是不切实际的。
    (4)“统账结合”制度存在缺陷,门诊统筹制度缺失,缺乏卫生服务的制度化分工机制(分级诊疗)
    职工基本医疗保险实行的“统帐结合”,缺失了门诊统筹制度。门诊统筹制度是建立医疗保险和医疗服务“守门人制度”和“双向转诊制度”的基础,是建立制度化的分级诊疗机制的前提条件。“统帐结合”的制度安排原则上要求门诊服务费用由“个人账户”或自费解决,这使得医疗保险在政策上缺乏卫生服务的制度化分工机制,缺乏门诊服务与住院服务之间的衔接机制,缺乏严格有效的各级医院之间的逐级转诊制度。在门诊统筹制度缺失的情况下,一些参保人员不愿意利用个人账户资金利用门诊服务,倾向于更多地利用住院服务,出现了“挂床住院”、“小病大养”、“体检住院”、“康复住院”等现象。还有些患者可能利用医院住院把关不严或者与医生互相串通实现门诊转住院。
    (5)参保人缺乏正确的就医观念
    参保患者普遍的就医行为“趋上”现象在一定程度上是其不正确的就医观念造成的。参保人普遍认为三级医院医疗条件好、医生技术水平高、设备先进,一级医院条件简陋,医生水平较低、设备不全,患者对三级医院产生了盲目的依赖心理,不管大病小病都把三级医院作为首要的选择,为了获得高质量的医疗服务宁愿多跑路、多花钱。
    (三)兰州市社区服务机构服务能力分析
    社区服务机构是提供门诊服务和保健服务的主体,是门诊统筹制度良好运行和改革发展的基础。甘肃省目前已经将社区卫生工作纳入全省社区建设总体规划,2004年起,省财政每年投入180万元专项经费,从资金、政策和人员培养等方面,为社区卫生服务工作创造了良好的发展环境,为“大病进医院,小病进社区”目标的实现奠定了基础,如今,兰州市共有社区卫生服务中心(站)220余家,基本覆盖了全市所有社区街道。据近期本调研组开展的对兰州市222家社区卫生服务机构(51家社区卫生服务中心,171家社区卫生服务站)的调查数据显示,目前兰州市每1000名居民拥有医生数为0.422名,护士数0.420名,其它卫生技术人员1.038名,达到了国家社区卫生服务人员的标准要求。卫生服务中心业务用房面积平均为1593.08平方米,社区卫生服务站建筑面积平均为335.34平方米。61.7%的社区卫生服务中心和75.48%的社区卫生服务站的业务用房面积达到了国家的标准要求。截止2013年年底,常用的38种设备中,社区卫生服务中心平均拥有25种,社区卫生服务站平均拥有19种。
    截止2013年底,甘肃省社区卫生服务机构医师中,初级职称所占的比重最大,社区卫生服务中心为52.02%,社区卫生服务站为44.96%;其次是中级职称,无职称的医师社区卫生服务中心为14.54%,社区卫生服务站为9.36%(表3)。可以看出社区卫生服务站医生的职称结构明显好于社区卫生服务站。目前尚缺乏兰州市社区卫生服务机构最新的医师职称构成的研究数据,估计应该好于全省平均水平。
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    社区卫生服务机构承担着基本医疗和国家基本公共卫生服务均等化项目。从兰州市社区卫生服务机构的资源状况和服务能力来看,承担起职工医疗保险参保人的门诊服务任务应该是没有问题的,关键是要有科学合理的门诊统筹制度设计。
    二、建立兰州市职工基本医疗保险门诊统筹制度的必要性
    1.完善职工医疗保险制度的需要。门诊统筹是社会医疗保险制度的主要组成部分,是重要的医疗保险项目,一个完整的医疗保险制度不能没有门诊统筹制度。目前职工医疗保险实施的是“统账结合”的模式,经过长期的运行,已经曝露出了明显的问题。“统账结合”中的社会统筹基金主要用于支付参保人员的住院费用, 而门诊费用及药店药品费用则由个人账户基金支付。近年来, 门诊费用尤其是慢性病门诊费用不断攀升,而我国现行制度在门诊医疗方面又缺乏“风险共担、互助共济”的特性,个人门诊负担越来越重, 因而门诊统筹呼之欲出。
    2.解决兰州市职工医疗保险面临的困境的需要。兰州市职工医疗保险制度除了普遍存在的制度缺陷外,由于住院率居高不下,2014年达到了21.16%,统筹基金面临严重的超支风险,这与缺乏门诊统筹制度,存在大量的“门诊转住院”“小病大养”“体检住院”“康复住院”等现象有直接的关系。建立门诊统筹制度可以有望通过“社区守门人制度”“社区门诊首诊制”“双向转诊制度”等制度的实施,形成制度化的医疗服务分工,引导患者合理分流,遏制住院率的快速上升,保证统筹基金的安全良好地可持续运行。
    3.进一步扩大受益面的需要。门诊统筹是主要的社会医疗保险项目,有需求面大,受益面广的特点。随着人口老年进程加快,慢性病门诊费用不断攀升,通过门诊统筹制度,建立门诊需求的“风险共担、互助共济”机制,对于减轻个人门诊负担,扩大职工医疗保险受益面有举足轻重的作用。
    4.国家和地方医疗卫生体制改革发展的需要。党的十七大已明确提出,全面建设小康社会要实现“人人享有基本医疗卫生服务”,国家新医改也提出要实现“人人享有基本医疗保障”,如果没有门诊统筹,“人人享有”对于大多数人来说,就是一句空话。因此,基本医疗保险不能没有普通门诊保障。
    三、建立兰州市职工医疗保险门诊统筹制度的建议
    (一)门诊统筹基金的筹资模式选择
    1.原则上选择上述第三种筹资模式
    选择上述第三种筹资模式比较适合兰州市职工医疗保险运行状况。即:维持原有“统账结合模式”不变,从个人账户中划出固定金额,另外再由统筹基金补充一部分共同建立门诊统筹基金。门诊统筹基金来源由职工基本医疗保险统筹基金和个人帐户基金共同划拨组成,基金纳入职工基本医疗保险财政专户统一管理,统筹使用。鉴于兰州市职工医疗保险统筹基金面临的超值压力,年度结余有限的现实,门诊统筹基金应大部分来自于个人账户划拨,适当提高个人账户划拨,比如首先将个人账户的0.8%和统筹基金的0.5%划拨进入门诊统筹基金,并安排中长期计划,随着国家医保制度改革发展的进程、本市门诊统筹制度的不断推进和社区卫生服务能力的提高,逐步扩大个人账户划拨比例,缩小住院统筹基金划拨比例,最终实现门诊统筹基金替代个人账户。
    2.就诊方式
    (1)建立制度化的分级诊疗制度——国际经验
    制度化的分级诊疗制度是国际上各类医疗保险制度的通行做法。表4是当前国际上对医疗服务的分级和服务分担情况。通过政策法规形成初级医疗服务和二级医疗服务间制度化的分工制度,其分工协作机制是以“社区首诊制”和“转诊制度”为基础的“守门人制度”。全科医生承担社区初级医疗卫生服务,包括门诊服务、“以人群为基础的保健服务”以及承担国家或地方公共卫生服务项目。享有公共医疗保障的患者必须在全科医生(家庭医生)哪里寻求门诊服务,当家庭医生对患者无法诊断和治疗时,通过转诊由医院或其他专科医疗机构接受医治。医院一般不提供门诊服务,只设置急诊绿色通道。尤其是德国通过法律强行规定医院不得提供普通门诊服务。
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    (2)建立制度化的分级诊疗制度-兰州市的选择
    从国内社会医疗保险门诊统筹制度推行的经验看,由于社区卫生机构普遍缺乏合格的全科医生,服务能力不足、参保人就医观念和对社区卫生服务不认可等因素的限制,“守门人制度”“社区首诊制”“双向转诊制度”难以推行。
    在门诊统筹制度建立之初,我市的门诊统筹制度在就诊方式上应该选择以社区门诊服务为主,定点医院为辅的策略。科学设立起付线、封顶线和报销比例。拉开不同层次医疗机构差距,通过补偿制度和支付方式的合理设计引导参保人更多地使用社区门诊服务。社区卫生机构的起付线应设立在200-400元之间,封顶线在3000元左右。医疗机构的起付线应与住院服务的起付线相当,封顶线也设置在3000原则左右。报销比例应拉开差距,社区卫生机构最高,可以设置在60%左右,医疗机构设置在30-50%之间。长期门诊患者可适当提高,异地居住的参保人应根据情况设定特定的补偿额度。具体补偿方案的确定需要考虑兰州市职工在不同医疗机构的门诊就诊率、次均门诊费用和门诊统筹基金的承受能力。
    兰州市社区医疗服务机构网络已经形成,在一定程度上完全可以承担起普通门诊治疗的重任。从门诊统筹制度可持续发展和完善医疗保险制度的角度上看,门诊统筹的制度安排应成为“守门人制度”“社区首诊制度”和“双向转诊制度”的基础,通过这些制度的推行,将门诊服务和住院服务衔接起来,逐步缩小甚至终止医疗机构的普通门诊服务量,形成制度化的分级诊疗制度。
    (3)建立门诊服务的签约制度
    门诊统筹制度在一开始就应该建立签约制度。签约制度包括以下内容: 1)兰州市职工医疗保险经办机构既可以选择与符合条件的社区医疗机构签订定点服务合同,也可以选择符合条件的社区医生签订服务合同;2)每位参保人自行选择一个社区服务机构(定点医院)或一位医生签订服务合约。合同内容应有有关医疗保险诊疗项目和药品支付范围、服务质量、合理转诊承诺、服务质量以及考核支付管理等条款。
    3.科学选择支付方式
    门诊统筹制度可以实行的支付方式包括:总额预付、按人头付费、按项目付费等。在门诊服务向社区医疗机构和定点医院均开放的情况下,参保人对医疗机构的选择有很大的自由度和随意性,阻碍了参保人与医疗机构之间稳定的就诊关系的形成,总额预付、按人头付费等适合于门诊统筹的付费方式难以推行。兰州市职工医保门诊统筹制度可以选择按项目付费方式。这对门诊统筹制度的监督和管理造成了较大的压力,对经办机构的监管能力提出了很高的要求。也可以选择在签约服务的基础上实行总额预付制或按人头付费方式。这两种付费方式要求经办机构要将监管重点放在门诊统筹基金的合理使用、门诊服务的质量和减少推诿患者现象等方面来。
    4.门诊统筹制度运行的保障措施
    为了加强门诊统筹基金管理和对定点医疗机构的监管,确保门诊统筹制度可持续发展,建立和严格落实以下制度是必要的:
    (1)加强对定点医疗机构的协议管理。
    (2)完善门诊统筹药品、诊疗项目范围和支付管理。
    (3)建立签约后的基于谈判机制上的医疗保险分层、分类预算控制制度和医师分类管理制度。
    (4)创新管理机制,建立医保基金使用分析制度,加强医疗服务监管。除加强日常监管外,还要定期组织对门诊统筹基金的使用情况进行分析,对连续出现诱导消费、大处方和大检查、不合理转诊住院的定点医疗机构要进行深入调研,并在年终进行年度考核,并与医疗费用的支付结合起来,按考核细则作相应处理。
    (5)实行信息化管理。按照网络信息化要求,加大信息化建设力度,开发专用软件,对大处方、分解费用等情况实行网络全程监督,提高普通门诊统筹的监管水平。
 

 
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